Есть ли польза от антивирусных таблеток от ковида, рассказала казахстанский вирусолог

Наряду с вакцинами против ковида, другой обсуждаемой темой стали таблетки от коронавируса, которые уже одобрены для лечения в таких странах как США, Англия, Австралия, Южная Корея и Мексика. Однако Министерство здравоохранения Казахстана пока воздерживается от завоза этих лекарств. В чем же преимущества этих таблеток, насколько они нам необходимы и помогут ли от омикрона?

Корреспондент BaigeNews.kz поговорила об этом с ученым-вирусологом, доктором наук в области молекулярной биологии и вирусологии, а также экспертом проекта MedSupport.kz Асель Мусабековой. Асель окончила бакалавриат в Университете Йорка (Великобритания) по специальности «Генетика» и магистратуру в ЕНУ им.Л.Гумилева (биотехнология). Защитила PhD в Университете Страсбурга (Франция) в 2019 году. Работала в институте молекулярной и клеточной биологии во Франции, автор множества научных публикаций.

Кому и когда нужны таблетки от ковида

— Можете рассказать, что на данный момент известно о таблетках от ковида? Как они действуют? И насколько эффективны?

— Хотелось бы сначала в общих чертах рассказать, как мы лечим ковид. Когда коронавирус заражает, он первые дни активно размножается в организме, заражая клетки и органы. Повышается температура, появляются гриппоподобные симптомы. Это легкое течение болезни. На средне-тяжелой стадии, когда у человека появляется одышка, к симптомам приводит не сам коронавирус, а скорее наша иммунная система. У некоторых пациентов (в частности, непривитых и с факторами риска) она становится нам врагом, так как очень активно реагирует на большое количество вируса и эта ее гиперреакция приводит к острой дыхательной недостаточности, когда нужен ИВЛ.

Получается, мы можем разделить болезнь на две части. Первая часть — гриппозное, простудное состояние, когда человек лечится дома. Вот тогда виноват вирус. На этой стадии его не нужно госпитализировать, потому что госпитализируем мы только тогда, когда у человека одышка. Во второй части виновата уже наша иммунная система.

Антивирусные лекарства, которые действуют именно на вирус, полезны только в первой части. Мы можем от них хоть какую-то пользу получить только тогда, когда человеку не нужна госпитализация, когда у него нет одышки, то есть когда он еще не перешел во вторую стадию.

Что получается у нас зачастую? Антивирусные лекарства, которые были с самого начала пандемии в Казахстане — Алувия (лекарство от ВИЧ), фавипиравир, ремдесивир. Это все давали людям, которые были госпитализированы, у которых была одышка. То есть, они давали эти лекарства людям, которым в принципе давать антивирусные бесполезно.

Самое важное, мы должны понимать, что любые лекарства, которые действуют на вирус, действуют только в первые три-пять дней после начала симптомов. То есть, как только у человека появились симптомы, он сразу же сделал ПЦР или антиген-тест и в течении трех дней ему нужно начать принимать любые лекарства, которые действуют на вирус. Если он начнет позже, то уже это бесполезно.

— И в связи с этим возникает вопрос о том, есть ли от них в принципе какая-то польза или нет?

— Польза весьма ограниченная. Потому что, как правило, большинство людей переболевают сами, у них просто гриппозное состояние неделю или две, но они не доходят до одышки. Они выздоравливают, их иммунная система сама с этим успешно справляется. Особенно это касается тех, кто вакцинировался. Потому что вакцинация резко снижает вирусную нагрузку, резко снижает вероятность тяжелого течения болезни. Даже если без бустера, две дозы получили, то вы скорее всего останетесь в группе, которая не дойдет до одышки, до госпитализации. Таким людям эти антивирусные лекарства не нужны.

Не все антивирусные одинаково полезны

— Кому могут быть нужны эти антивирусные лекарства? Кому они предлагаются в таких странах как США?

— Это люди, у которых есть очевидные факторы риска. То есть те, у кого диабет, аутоиммунные заболевания, бронхиальная астма, иммуносупрессия, и которые не могли быть привиты. Таким людям в первые 3-5 дней после начала симптомов даются эти лекарства.

Имеется несколько вариантов. Есть ремдесивир, который был самым первым одобрен и использовался достаточно давно, уже больше года. Я считаю, что сейчас нет данных, которые показывают какую-то статистическую значимость лечения ремдесивиром. Была показана меньшая вероятность госпитализации и смерти, но статистики оттуда нельзя было вынести. Для меня, как для ученого, это никакой результат и я против того, чтобы мы тратили время на ремдесивир. Его нужно давать сразу, и именно непривитым и с факторами риска, у которых скорее всего будет тяжелое течении болезни. А у нас зачастую казахстанцы ПЦР делают уже когда у них одышка, то есть мы не сразу после симптомов сдаем тесты и получаем результат.

Так что, ремдесивир практически бесполезное лекарство. Тем не менее, да, оно одобрено FDA (US Food and Drug Administration). Но оно уже сейчас в США не используется как первая линия. То есть, там есть такая градация. В первую очередь, только для людей с факторами риска и непривитых дают паксловид, потому что он работает лучше всего. Вторая очередь — это моноклональные антитела. Третья — ремдесивир. И четвертая — молнупиравир.

Таким образом, мы видим, что эффективнее всего работает паксловид. Молнупиравир спустился на четвертую строчку, это значит, что его используют только тогда, когда не доступны другие лекарства, стоящие перед ним в очереди. Это так, потому что исследования показали, что у молнупиравира есть некоторая токсичность. Любое лекарство оценивается согласно параметрам эффективности и опасности. Молнупиравир показал довольно плохой профайл безопасности. Его, например, нельзя давать беременным.

Теперь давайте представим, что это такое. У нас есть три антивирусных лекарства — ремдесивир, паксловид и молнупиравир, и на другой чаше весов есть моноклональные антитела.

Что такое моноклональные антитела? Мы знаем, что когда коронавирус поступает в наш организм, наш организм начинает вырабатывать антитела. Некоторые из этих антител нейтрализующие, то есть они хорошие, качественные, те антитела, которые мешают вирусу. Некоторые из этих антител бесполезные. Так вот моноклональные антитела — это концентрация хороших, качественных антител, которые были синтезированы отдельно в пробирке. Эти коктейли — это комбинация разных хороших нейтрализующих антител, которые даются человеку на раннем этапе болезни. Это то, что борется с вирусом в самом начале заражения — также как и антивирусные лекарства. На позднем этапе болезни, когда иммунная система уже "сошла с ума", это уже не поможет.

Какая проблема сейчас с этими моноклональными антителами? Их проблема — омикрон. Потому что омикрон — это вариант коронавируса, который поменялся очень сильно. Там около 60-80 мутаций только в самом белке-шипе. Эти мутации сделали так, что многие нейтрализующие тела не работают. Потому что вирус поменялся, его структура, форма поменялась. Антитело уже не может к нему прицепиться и помешать.

Соответственно, эти коктейли моноклональных антител, которые основаны на действии антител, уже во многом не работают. В США и в Великобритании использовали лекарства где-то шести или семи фирм, но сейчас против омикрона работает только Regeneron. По крайней мере, есть определенные доказательства в его пользу. Хотя, я считаю, что скорее всего он тоже не очень хорошо работает. Намного снизилась эта эффективность за счет того, что омикрон сильно поменялся.

Поэтому, на мой взгляд, коктейли моноклональных антител нужно отбросить. Они стоят дорого. И я видела, что в последний вариант Клинического протокола лечения коронавирусной инфекции COVID-19 в Казахстане включили коктейли моноклональных антител. Но я думаю, на данный момент, особенно с учетом омикрона, это бесполезная трата денег. Лучше обеспечить нормальную работу вашего иммунитета. Это что касается коктейлей моноклональных антител.

Теперь что касается трех антивирусных лекарств — ремдесивир, паксловид и молнупиравир. Ремдесивир — это антивирусное, которое изначально было создано компанией Gilead Sciences против вируса Эболы и вируса гепатита С. Оно не очень эффективно работало тогда, но его начали довольно рано использовать во время пандемии и до сих пор используют. Однако, как я говорила, статистических данных о том, что это работает, нет. Второе лекарство — молнупиравир. Это молекула от компании Merck. Ее изначально планировали использовать как антивирусное против гриппа. Паксловид разрабатывали против SARS-CoV-1 (атипичная пневмония) 2004 года.

Тут важно понять, что разработка антивирусных занимает много времени, больше, чем разработка вакцины и это намного сложнее, потому что тяжело поймать какую-то уязвимую часть вируса, которая не будет причинять нам вред. Вирус похож на наши собственные молекулы — в вирусе есть РНК и у нас самих есть РНК. Если мы влияем на вирус, хотим ему помешать, то мы можем себе помешать, поэтому создание антивирусных занимает много времени. Важно, чтобы эти антивирусные нам самим не принесли вред. Соответственно все молекулы, которые есть — это молекулы, которые находятся в разработке уже годами и разрабатывались против других вирусов.

Изначально было много надежды на молнупиравир, но, к сожалению, сейчас он показывает небольшую эффективность и есть опасения насчет его безопасности. И поэтому он отодвигается на четвертую позицию. Паксловид — молекула, которая разрабатывалась компанией Pfizer против SARS-CoV-1. Это комбинация из двух антивирусных, которые друг другу помогают увеличивать эффективность. Он сейчас является самым эффективным среди все этих антивирусных.

— Почему же паксловида до сих пор нет в Казахстане?

— У нас достаточно сложная система регистрации лекарственных средств. Есть свои бюрократические процедуры по поводу того, принимаем мы лекарства или нет. Когда лекарство первый раз попадает в страну, как правило, нужно несколько месяцев чтобы его зарегистрировать. Это первое.

Второе — его стоимость. Мы знаем, что Pfizer увеличивает производство и выпускает большое количество доз этого лекарства, но, тем не менее, страны встают на очередь, чтобы получить эти лекарства. И мы не первые в очереди. Но не нужно сильно расстраиваться, потому что это лекарство, которое помогает только на ранней стадии, когда у большинства людей, особенно у людей привитых, иммунитет будет справляться сам.

— Что же тогда делать? Какие у нас лекарства есть в клиническом протоколе?

— В клиническом протоколе у нас лекарства те, которые должны использоваться для госпитализированных больных. Госпитализация необходима только тогда, когда у человека одышка. Какой параметр? Если вы дома лечитесь, у вас гриппозное состояние, вам реально плохо, как во время гриппа — ломит кости, усталость, плохой сон, но при этом вы нормально дышите, у вас нет одышки, вы нормально можете дойти до туалета, разговаривать и т.д., то тут нужны парацетамол, ибупрофен, какие-то леденцы, чтобы облегчить боль в горле. Мы знаем, что на первый план выходит головная боль как симптом при омикроне, может пропасть обоняние. На этом этапе нужно только симптоматическое лечение, не перелечивайте себя. У нас многие казахстанцы попадают в больницу из-за этого.

На второй стадии болезни есть две главных группы лекарств, который используются. Первое — это дексаметазон, второе — антикоагулянты. Дексаметазон — это кортикостероид, гормон, который подавляет иммунную систему и он нужен только на второй стадии, когда иммунная система начинает "с ума сходить" и нам нужно ее подавить. Для этого нужно это лекарство.

Точно также с антикоагулянтами — они нужны на второй стадии, то есть тогда, когда начинаются множественные тромбозы. Опять же одышка и снижение сатурации являются знаком того, что возможно вам нужны эти антикоагулянты и дексаметазон. Почему возможно? Потому что антикоагулянты — это лекарства, которые должны применяться только по решению врача. Потому что, если мы их будем направо и налево применять, у нас будут кровотечения, которые сейчас достаточно распространены, к сожалению, среди казахстанцев — эти непонятные кровотечения появляются из-за того, что они баловались этими антикоагулянтами во время первой и второй волн заражения ковидом.

Что происходит, если человек начинает принимать дексаметазон до того, как у него есть показания для госпитализации? Он подавляет сам свою иммунную систему на первой стадии болезни, когда иммунная система ему помогает, то есть, он себе вредит и приближает тяжелое течение болезни. На первой стадии ему нужно не мешать нашей иммунной системе.

— Как понять, нужна ли человеку госпитализация или нет?

— Первое, нужно измерить сатурацию, если у вас есть пульсоксиметр. Сатурация 94 процента и меньше — это уже показатель для госпитализации. Если у вас нет пульсоксиметра, считаем частоту дыхательных движений. Есть определенные нормы для каждого возраста, когда частое дыхание показывает нам, что скорее всего сатурация у вас низка. Тогда у человека показания на госпитализацию. В принципе, только тогда, когда нам нужен кислород, используются дексаметазон или антикоагулянты под присмотром врачей.

— Получается, в более широкой перспективе антивирусные не повлияют существенно на снижение количества заразившихся в стране, на то, как будет проходить пандемия в дальнейшем?

— Нет, они не влияют на общую картину. Просто это природа вирусных заболеваний. У нас антивирусных по пальцам можно пересчитать. Есть антивирусные против гепатита С, за которую дали Нобелевскую премию, есть противогерпесные препараты, такие как ацикловир, и есть препараты против ВИЧ. И все, только эти три группы. Потому что все ОРВИ, вирусы, которыми дети постоянно болеют — с ними наша иммунная система справляется. Эти вирусы — просто генетическая информация в упаковке из белка, то, что у нас есть в наших клетках. А антивирусные лекарства могут быть токсичны для нас самих, поэтому их так сложно создавать.

Таблетки от ковида не заменят вакцинацию

— Другой вопрос, который появляется в связи с этими антивирусными лекарствами, заменяют ли они вакцинацию?

— Вакцинация — это эквивалент приобретенного иммунитета, то есть специфические антитела и Т-клетки-убийцы, которые против этого инфекционного агента борются. На создание этого приобретенного иммунитета у нас уходит обычно две-три недели. Вакциной мы знакомим, показываем портрет преступника, две-три недели наша иммунная система работает и вот она готова, у нее уже спецназ есть. Когда мы используем антивирусные на ранней стадии, а мы их используем только тогда, мы блокируем размножение вируса, соответственно, мы блокируем создание приобретенного иммунитета.

Вот в США, например, как делают. Они используют паксловид, молнупиравир или коктейли антител. Они вылечили человека на ранней стадии, то есть, резко остановили это размножение вируса, подавили его. После этого, когда человек выходит из больницы, его вакцинируют. Потому что человек не успел у себя произвести антитела и специфический иммунитет, у него просто не было на это времени, потому что ему заблокировали вирус в самом начале. Так что ни в коем случае антивирусные препараты не являются заменой вакцинации.

— Про сложность определения того, когда нужно использовать антивирусные. Многие исследования говорят о возможных побочных эффектах и риске для определенных групп людей. Насколько это может изменится? Можно ли будет определять заражение короновирусом раньше, чтобы более эффективно использовать антивирусные?

— У нас сейчас есть большая проблема с тестами. Из-за омикрона многие тесты показывают ложно отрицательный результат. Особенно это касается антиген тестов. Потому что если большинство антител уже не работают, то большое количество этих антигенов, которые были созданы из предыдущего уханьского варианта вируса, не будут работать, если у нас есть омикрон. То есть мы омикрон не видим.

Например, я трижды вакцинирована. У меня было три дня гриппозного состояния. Я делала авто-тест, который мы можем сами дома делать. Несколько раз он был отрицательный. Но, как я сказала, гриппозное состояние и потеря обоняния до сих пор, уже две недели. И конечно же, я понимаю, что скорее всего это омикрон и что у меня скорее всего был ложно отрицательный результат. Это я про то, что если у вас есть симптомы, но тест отрицательный, все равно сидите дома.

Сделать так, чтобы как-то раньше увидеть заражение короновирусом достаточно сложно. Мы в принципе видим вирус только в начале. Когда еще легкие симптомы, мы его видим. Когда вирус переходит во вторую стадию с тяжелым течением, когда он уже в легкие опускается, когда иммунная система вступает в действие, то тогда мы его уже даже на ПЦР не видим. Поэтому достаточно сложно определить. Этот период, когда можно его увидеть, называется терапевтическое окно. Это как раз то время, когда лекарство работает. Так вот терапевтическое окно для всех антивирусных и моноклинальных антител очень узкое и его тяжело предугадать.

Еще нужно иметь в виду, что время это сокращается еще больше в случае с омикроном. Возможно, с ним все происходит быстрее. Мы еще пока точно не знаем. То есть, здесь предугадать, что вы в течении пяти дней выпьете лекарство и оно сработает, практически невозможно.

Я считаю, не нужно сейчас тратить ни госбюджет, ни время на антивирусные. Скорее нужно говорить людям, чтобы они не перелечивались, чтобы они вели дневник болезни. Такой дневник — это очень полезная вещь. Даже если у нас хорошая память, мы забудем, как мы себя чувствовали неделю назад. Нам нужно смотреть на динамику. И тогда врачу, если вас госпитализировали, полезно будет видеть то, как у вас происходило заболевание.

Вы пишете утром, в обед, вечером свои показатели — если есть пульсоксиметр, измеряете сатурацию, температуру, ваше общее состояние, записываете симптомы. Если, например, вы гипертоник, то измеряете давление. Это делайте регулярно, пока вы лечитесь амбулаторно, на дому. Можете звонить вашему лечащему врачу, говорить или отправлять ему сообщения в мессенджере. Врач будет смотреть, есть ли у вас отрицательная динамика, происходит ли у вас ухудшение состояния.

Сейчас государство должно коммуницировать четкие критерии того, что делать. Чтобы все знали, что именно нужно делать. А что у нас происходит на самом деле? Мне подписчики пишут, что врачи в стационарах лечат синькой. Вы наверное слышали, есть такой фейк о том, что метиленовый синий помогает при ковиде. Это краситель. Используют его внутривенно. Это кошмар. И это делают врачи в стационарах. То есть это врачи, которые вообще не понимают, что делать с этим вирусом.

Также мне присылали в "личку" вопрос: что делать, если врачи в стационаре рекомендуют есть сало? Возможно, эти люди обратились ко мне, потому что у них есть определенные религиозные предпочтения, и вот они спрашивают, на самом деле ли сало помогает. Нет, конечно. Это говорит о том, что человек, который на самом деле не должен лежать в больнице, там находится. Потому что если у вас одышка, если вы на кислороде, если вам реально плохо и вас нужно госпитализировать, вам не до сала будет. Если врачи приходят и говорят поесть сало, что оно поможет, значит, вы вообще не должны там лежать.

Еще у нас казахстанцы не очень хорошо понимают риски госпитализации. Первый риск заключается в том, что если человек госпитализирован, его обязательно будут чем-то лечить. А скорее всего, его будут лечить внутривенно. И если вы ляжете до того, как вам будет нужен дексаметазон, вам его будут там колоть. И вам станет хуже, потому что вам это делают не вовремя.

Второй риск — это большая антибиотикорезистентность в больницах. Вы ложитесь в больницу, там вокруг вас — самые монстры бактерий, потому что это бактерии, которые живут в огромном количестве антибиотиков, это бактерии, которые вырастили в себе такую устойчивость, которой нет больше нигде в мире, потому что наша страна — чемпион по антибиотикорезистентности.

Вы идете, ложитесь в больницу, вам нужно занять койку, потому что вы боитесь, у вас паника или родственники вас заставляют лечь. Вы заражаетесь там антибиотикорезистентными бактериями, которые ничем не вылечишь, никакими антибиотиками. И вы можете умереть от пневмонии, которая не имеет к ковиду никакого отношения. Казахстанцы плохо понимают эти риски госпитализации.

И потом у нас есть такая штука, как финансирование по койкам. И, к сожалению, даже когда омикрон дает меньшее количество госпитализаций, потому что он как правило не размножается в легких, чаще он остается в верхней части. Это приводит к тому, что мы больше видим детей с омикроном. Должно быть меньше госпитализаций, но мы видим их больше. Большее количество случаев, да. Но еще плюс к этому, в регионах у нас бывает так, что больницы принимают людей, которых они не должны принимать для госпитализации. Это происходит потому что их финансирование зависит от количества занятых коек. Вы оказываетесь потом на этой койке, заражаетесь тем, что прорастает в этой больнице, во всей этой больничной флоре, получаете лекарства, которые не должны получать. И в итоге мы видим людей, которые искалечены пандемией, но не ковидом. Они искалечены нашей системой.